Radikal Orşiektomi Nedir?

Radikal orşiektomi, testisin ve spermatik kordun tamamının cerrahi olarak çıkarılması işlemidir. Bu operasyon öncelikle testis kanseri tedavisinde uygulanan standart cerrahi yöntemdir. Tanı ve tedavinin ilk adımı olan bu işlem, hem tümörün tamamen çıkarılmasını hem de patolojik değerlendirme için doku elde edilmesini sağlar. Bu makalede radikal orşiektominin endikasyonları, cerrahi tekniği ve sonuçları hakkında kapsamlı bilgi sunulacaktır.

Radikal Orşiektomi Ne Zaman Uygulanır?

En sık endikasyon testis kanseridir. Testiste şüpheli bir kitle saptandığında ve tümör belirteçleri yüksek olduğunda radikal orşiektomi planlanır. Ultrasonografi ile saptanan solid testis kitlesi malignite açısından değerlendirilmelidir. İnguinal yaklaşımla yapılan orşiektomi hem tanı hem tedavi sağlar.

Testis kanseri genç erkeklerde en sık görülen solid tümördür. 15-35 yaş arasında pik yapar ancak her yaşta görülebilir. Erken tanı ve tedavi ile kür oranı yüksektir. İnmemiş testis öyküsü, aile öyküsü ve Klinefelter sendromu risk faktörleri arasındadır.

Nadir durumlarda ciddi travma sonrası parçalanmış testis veya testis torsiyonunda nekrotik testis için orşiektomi gerekebilir. Prostat kanseri tedavisinde bilateral orşiektomi hormonal ablasyon amacıyla uygulanabilir ancak günümüzde medikal kastrasyon daha sık tercih edilmektedir.

Ameliyat Öncesi Hazırlık

Radikal orşiektomi öncesinde kapsamlı bir değerlendirme yapılır. Fizik muayenede testis kitlesi palpe edilir ve karşı testis değerlendirilir. Skrotal ultrasonografi kitlenin özelliklerini, boyutunu ve vaskülaritesini gösterir.

Tümör belirteçleri ameliyat öncesi mutlaka ölçülmelidir. Alfa-fetoprotein (AFP), beta-human koryonik gonadotropin (beta-hCG) ve laktat dehidrogenaz (LDH) standart belirteçlerdir. Bu değerler evreleme ve prognoz açısından önemlidir.

Görüntüleme çalışmaları metastaz taraması için yapılır. Batın ve pelvis bilgisayarlı tomografisi (BT) retroperitoneal lenf nodlarını değerlendirir. Akciğer metastazı için göğüs BT'si veya röntgeni çekilir. Beyin BT veya manyetik rezonans görüntüleme semptomatik hastalarda önerilir.

Cerrahi Teknik

Radikal orşiektomi inguinal yaklaşımla yapılır. Bu teknik skrotal yaklaşıma tercih edilir çünkü spermatik kordun proksimalden kontrol altına alınmasını ve tümör hücreleri yayılmadan çıkarılmasını sağlar. Skrotal yaklaşım lokal nüks ve farklı metastaz yolları riskini artırır.

Ameliyat genel veya spinal anestezi altında yapılabilir. Kasık bölgesinde cilt kıvrımına paralel bir insizyon yapılır. Eksternal oblik aponöroz açılarak inguinal kanal ortaya konur. Spermatik kord tanımlanır ve internal ring seviyesinde klemplenir.

Testis skrotumdan inguinal bölgeye mobilize edilir. Spermatik kord internal ring seviyesinde bağlanır ve kesilir. Testis, epididim ve spermatik kord ile birlikte en bloc çıkarılır. Hemostaz sağlanır ve katlar anatomik olarak kapatılır.

Testis Protezi

Estetik kaygılar ve psikolojik iyilik hali için testis protezi takılabilir. Protez aynı seansta veya daha sonra yerleştirilebilir. Silikon protezler en yaygın kullanılanlardır ve farklı boyutlarda mevcuttur.

Protez yerleştirilmesi hasta tercihine bağlıdır. Kanser tedavisini geciktirmemeli veya komplike etmemelidir. Enfeksiyon, protez migrasyonu veya ekstrüzyon gibi komplikasyonlar nadirdir. Hasta bilgilendirilmeli ve karar birlikte verilmelidir.

Ameliyat Sonrası Bakım

Radikal orşiektomi genellikle günübirlik veya kısa yatışla yapılır. Ameliyat sonrası ağrı oral analjeziklerle kontrol edilir. Buz uygulama ve skrotal destek şişlik ve rahatsızlığı azaltır. Hafif aktiviteler birkaç gün içinde başlanabilir.

Ağır kaldırma ve zorlu fiziksel aktivitelerden 2-4 hafta kaçınılmalıdır. Cinsel aktivite genellikle 2-3 hafta sonra güvenle başlanabilir. İş dönüşü işin fiziksel gereksinimlerine bağlıdır; masa başı işler için bir hafta, ağır işler için 4-6 hafta önerilir.

Yara bakımı önemlidir. İnsizyonun kuru ve temiz tutulması önerilir. Enfeksiyon belirtileri olan kızarıklık, şişlik, akıntı veya ateş durumunda doktora başvurulmalıdır. Dikişler genellikle emilebilir tiptedir ve kendiliğinden düşer.

Patolojik Değerlendirme

Çıkarılan doku patolojik incelemeye gönderilir. Tümör tipi, boyutu, vasküler invazyon varlığı ve cerrahi sınırlar değerlendirilir. Bu bilgiler evreleme ve ek tedavi kararı için kritiktir.

Testis tümörleri germ hücreli ve non-germ hücreli olarak ikiye ayrılır. Germ hücreli tümörler en sık görülen tiptir ve seminom ile non-seminomatöz tümörlere ayrılır. Her tipin tedavi yaklaşımı ve prognozu farklıdır.

Seminom radyoterapi ve kemoterapiye duyarlıdır. Non-seminomatöz tümörler daha agresif olabilir ve sıklıkla kemoterapi gerektirir. Mikst tümörlerde en agresif komponente göre tedavi planlanır.

Adjuvan Tedavi

Orşiektomi sonrası ek tedavi gerekip gerekmediği tümör evresine ve histolojisine bağlıdır. Evre I hastalıkta (tümör testise sınırlı) aktif izlem, adjuvan kemoterapi veya radyoterapi seçenekleri değerlendirilir.

Retroperitoneal lenf nodu tutulumu veya uzak metastaz varlığında sistemik kemoterapi uygulanır. Bleomisin, etoposid ve sisplatin (BEP) standart rejimdir. Tedavi yanıtı tümör belirteçleri ve görüntüleme ile izlenir.

Rezidüel kitle varsa retroperitoneal lenf nodu diseksiyonu gerekebilir. Post-kemoterapi kitle içinde nekroz, matür teratom veya viable tümör olabilir. Cerrahi çıkarım ve patolojik değerlendirme yol göstericidir.

Fertilite ve Hormon Durumu

Tek taraflı orşiektomi sonrası karşı testis normal fonksiyon gösteriyorsa fertilite genellikle korunur. Ancak kemoterapi spermatogenezi etkileyebilir. Tedavi öncesi sperm bankacılığı mutlaka tartışılmalıdır.

Testosteron üretimi tek testisle yeterli olabilir ancak bazı hastalarda düşük testosteron gelişebilir. Yorgunluk, libido azalması ve erektil disfonksiyon belirtileri olabilir. Hormon düzeyleri izlenmeli ve gerekirse replasman tedavisi düşünülmelidir.

Bilateral orşiektomi sonrası testosteron tamamen eksik olur. Ömür boyu hormon replasman tedavisi gerekir. Jel, enjeksiyon veya patch formları mevcuttur. Tedavi kemik sağlığı, kas kütlesi ve yaşam kalitesi için önemlidir.

Prognoz ve Takip

Testis kanseri kür oranı en yüksek solid tümörlerden biridir. Evre I hastalıkta beş yıllık sağkalım yüzde 99'un üzerindedir. İleri evre hastalıkta bile uygun tedaviyle yüzde 70-80 kür sağlanabilir.

Düzenli takip nüks erken saptanması için kritiktir. Fizik muayene, tümör belirteçleri ve görüntüleme ile izlem yapılır. Takip sıklığı evre ve tedaviye göre belirlenir. İlk iki yıl nüks riski en yüksek dönemdir.

Karşı testiste ikinci primer tümör riski artmıştır. Düzenli kendi kendine muayene önerilir. Herhangi bir kitle veya değişiklik hemen değerlendirilmelidir. Erken tanı tedavi başarısının anahtarıdır.